Demande d’autorisations pour les medias

Reportage Presse Prise de Son Prise de vue Photo Tournage Vidéo

Objet de la demande, description du projet (préciser si usage commercial) :

Date et créneau horaire souhaités (en semaine, du lundi au vendredi )

1^e choix (préciser jour-mois-année) : 9h30-11h30 14h30-17h30 Indifférent

2^e choix (préciser jour-mois-année) : 9h30-11h30 14h30-17h30 Indifférent

Composition précise de l’équipe dépêchée (nombre, noms, fonctions) :

Matériel utilisé (pas d’éclairage supplémentaire ni branchement électrique) :

Société, organe, média demandeur :

Nom, prénom & qualité du responsable :

Adresse postale complète, téléphone, site internet de la société :

Nom, prénom & fonction du demandeur ou interlocuteur :

Numéro de téléphone portable et fax du demandeur :

E-mail pour recevoir la réponse à cette demande d’accreditation :

Remarque(s), demande(s), questions complémentaire(s) :